Pneumoni

Samhällsförvärvad pneumoni (CAP) debuterar utanför sjukhus eller inom 48 timmar efter inläggning. Streptococcus pneumoniae dominerar etiologin följt av Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae och Legionella pneumophila. Influensa- och RS-virus förekommer som primär eller predisponerande agens.

Den klassiska uppdelningen i typisk och atypisk pneumoni styr empiriskt antibiotikaval, men överlapp är vanligt. Typisk bild: lobär, abrupt insjuknande, hög feber, produktiv hosta. Atypisk bild: smygande debut, torrhosta, allmänsymtom och extrapulmonella manifestationer.

Klassiskt förlopp: akut feber, frossa, produktiv hosta med purulent expektorat, pleuritisk bröstsmärta och dyspné. Statusfynd: takypné, takykardi, fokala biljud (rassel, dämpning, bronkialandning) och nedsatt saturation.

Riskfaktorer för svår sjukdom: ålder >65 år, KOL/astma, hjärtsvikt, diabetes, immunsuppression, alkoholöverkonsumtion, rökning samt aspirationsrisk vid neurologisk sjukdom.

SILFs vårdprogram 2024 rekommenderar DS-CRB65 som primärt riskstratifieringsverktyg. DS-CRB65 har högre känslighet än enbart CRB-65 för att identifiera svår pneumoni. Komponenter:

• Diagnos - allvarlig grundsjukdom
• Saturation <90 %
• Confusion - nytillkommen
• Respiration ≥30/min
• Blodtryck systoliskt <90 eller diastoliskt ≤60 mmHg
• Ålder ≥65 år

Hos äldre (>75 år) och multisjuka är presentationen ofta atypisk: konfusion, fall, försämrat allmäntillstånd eller dekompensation av kronisk sjukdom kan vara enda fynd. Feber kan saknas helt. Lågt tröskelvärde för lungröntgen och saturationsmätning.

Anamnes inriktas på symtomdebut, exposition (fågel, vatten/legionella, utlandsresa, influensasäsong), komorbiditet och tidigare antibiotika. Status: andningsfrekvens, saturation, blodtryck, mentalstatus, auskultation och perkussion. Beräkna DS-CRB65 vid första bedömning.

Labb: CRP, blodstatus med differentialräkning eller N/L-kvot, kreatinin, elektrolyter, leverstatus, laktat och arteriell blodgas vid respiratorisk svikt. Procalcitonin kan användas för uppföljning av allvarlig pneumoni på IVA. SILF rekommenderar dock i första hand CRP pga lägre kostnad och mer etablerad användning i Sverige. Två blododlingar före antibiotika hos inneliggande.

Bildgivning: lungröntgen bekräftar förtätningar och utesluter komplikationer (pleuravätska, abscess, kavitering). DT torax vid diagnostisk osäkerhet, utebliven förbättring eller misstanke om empyem/malignitet.

Mikrobiologi hos inneliggande: sputumodling (alternativt nasofarynxodling), blododling samt - beroende på allvarlighetsgrad - pneumokock- och legionella-antigen i urin, PCR för M. pneumoniae, influensa, RSV och SARS-CoV-2. Vid DS-CRB65 4‑6 (svår CAP) tas legionella-antigen, PCR/odling för Legionella från nedre luftvägar samt PCR för atypiska bakterier rutinmässigt. Vid lägre allvarlighetsgrad selektivt. Vid IVA-fall även BAL/skyddad borste.

DS-CRB65 styr vårdnivå:

Klinisk helhetsbedömning, saturation och social situation vägs in oavsett poäng. För doser, behandlingstid och iv-till-po-switch hänvisas till SILFs vårdprogram för CAP.

Öppenvård (DS-CRB65 0)

Fenoximetylpenicillin (PcV) per os är förstahandsval vid misstänkt pneumokocketiologi. Vid pc-allergi typ I eller atypisk misstanke: doxycyklin eller erytromycin.

Inneliggande icke-svår CAP (DS-CRB65 0‑1 eller 2‑3)

Bensylpenicillin iv är förstahandsval. Vid samtidig kronisk lungsjukdom (KOL/kronisk bronkit) övervägs amoxicillin po eller bensylpenicillin iv. Vid pneumoni i anslutning till influensa eller pc-allergi typ I (vid DS-CRB65 2‑3): cefotaxim iv. Vid misstanke om atypisk genes adderas erytromycin iv eller doxycyklin.

Svår CAP (DS-CRB65 4‑6 eller IVA)

Täckning av Legionella och övriga atypiska kräver tillägg:

• Cefotaxim iv är basen.
• Makrolid: erytromycin.
• Kinolon: levofloxacin eller moxifloxacin. Alternativ: bensylpenicillin + kinolon. Vid känd kolonisation med P. aeruginosa eller resistenta H. influenzae: piperacillin/tazobaktam + makrolid/kinolon.

Behandlingstid och regim styrs av etiologi - kortare vid okomplicerat förlopp, längre vid Legionella, Chlamydophila psittaci och S. aureus-bakteriemi. Tidig peroral switch när patienten är afebril, kliniskt stabil och kan svälja; se vårdprogram för detaljerade behandlingstider.

Parapneumonisk pleuravätska (PPE) är vanligt hos sjukhusvårdade - rapporterad förekomst varierar mellan studier (storleksordning 20‑50 %, med högre siffror i serier med rutinmässig DT) - och kräver toraxultraljud/DT vid misstanke. Tidig diagnostisk thorakocentes vid >10 mm pleuravätska i sidoläge.

Komplicerad effusion (pH <7,2, lågt glukos, hög LD/laktat, växt) eller frank empyem fordrar pleuradränage utöver antibiotika. Lungabscess och nekrotiserande pneumoni ses främst vid S. aureus, anaeroba aspirationspatogener och Klebsiella.

Systemiska komplikationer: sepsis och septisk chock, ARDS, akut njursvikt, förmaksflimmer och dekompensation av underliggande hjärt-/lungsjukdom. Mortalitet vid svår CAP på IVA är fortsatt hög. Tidig adekvat antibiotika (inom 4‑8 timmar från ankomst) och sepsis-bundle förbättrar utfall.

Årlig incidens av sjukhusvårdkrävande CAP hos vuxna i höginkomstländer uppskattas till storleksordningen 200‑400/100 000 med stor variation mellan studier, tydlig åldersgradient och kraftigt förhöjd förekomst över 65 år. Tydlig säsongsvariation med topp under vinterhalvåret kopplat till influensa- och RS-virussäsong.

I svenska pneumoniregistret 2008‑2023 var sjukhusmortaliteten 4,4 % (5,2 % män, 3,6 % kvinnor). 30-dagarsmortaliteten i en svensk registerstudie 2005‑2015 var 9 %. Mortaliteten är låg vid CRB65 0 p (0,6 % i svenska pneumoniregistret) och kraftigt förhöjd vid svår CAP/IVA.

Detaljerad vägledning för denna diagnos finns hos SILF vårdprogram:

qrora.com/silf/kunskap/vardprogram/vardprogram-samhallsforvarvad-pneumoni